（原標(biāo)題：畢井泉：當(dāng)前最緊迫的是發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險，完善價格形成機(jī)制）

11月30日，在第九屆醫(yī)藥創(chuàng)新與投資大會上，十四屆全國政協(xié)常委、經(jīng)濟(jì)委員會副主任，中國國際經(jīng)濟(jì)交流中心理事長畢井泉表示，為了落實(shí)二十屆三中全會提出的健全支持創(chuàng)新藥和醫(yī)療器械發(fā)展機(jī)制、完善生物醫(yī)藥等戰(zhàn)略性產(chǎn)業(yè)發(fā)展政策和治理體系的要求，當(dāng)前最緊迫的是發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險，構(gòu)建生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的市場機(jī)制，完善價格形成機(jī)制。

畢井泉表示，在目前基本醫(yī)療保險資金有限的背景下，高價值藥品難以納入基本醫(yī)療保險，納入醫(yī)保支付目錄的創(chuàng)新藥價格壓得過低又會影響創(chuàng)新，所以必須研究把創(chuàng)新藥醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與定價分開的可能性及具體方法，把創(chuàng)新藥定價權(quán)交給企業(yè)，穩(wěn)定市場預(yù)期。

畢井泉強(qiáng)調(diào)，哪個地區(qū)率先解決醫(yī)保支付問題，率先解決創(chuàng)新藥定價和醫(yī)院加價銷售問題，哪個地區(qū)就一定能夠成為吸引創(chuàng)新藥投資的高地。

以下整理自現(xiàn)場發(fā)言：

我國生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展進(jìn)入到歷史上最好的時代。

但是也要看到，我國生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展還面臨很多挑戰(zhàn)。外部環(huán)境日益復(fù)雜，國內(nèi)支持創(chuàng)新藥和創(chuàng)新醫(yī)療器械發(fā)展還有很多需要進(jìn)一步完善和改進(jìn)的地方。創(chuàng)新藥定價偏低、醫(yī)院采購不積極，整個行業(yè)仍未走出資本寒冬，“融資難”還在困擾著很多研發(fā)型企業(yè)，創(chuàng)新藥的商業(yè)環(huán)境還有待進(jìn)一步改善。

落實(shí)二十屆三中全會提出的健全支持創(chuàng)新藥和醫(yī)療器械發(fā)展機(jī)制、完善生物醫(yī)藥等戰(zhàn)略性產(chǎn)業(yè)發(fā)展政策和治理體系的要求，當(dāng)前最迫切的是發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險，構(gòu)建生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的市場體制，完善價格形成機(jī)制，為創(chuàng)新藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展構(gòu)建一個市場化、法治化、國際化的穩(wěn)定的、可預(yù)期的市場環(huán)境。

首先，發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險對滿足人民群眾多層次消費(fèi)需求意義重大。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人民生活水平提高，健康領(lǐng)域的需求快速增長，現(xiàn)有的基本醫(yī)療保險制度與人民群眾多層次醫(yī)療需求的矛盾日益突出。發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險，有利于滿足人民群眾多層次醫(yī)療需求，增強(qiáng)供給對中高端消費(fèi)需求的適配性，促進(jìn)生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。

其次，發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險是構(gòu)建市場體制的重要組成部分。三中全會決定強(qiáng)調(diào)，要充分發(fā)揮市場配置資源決定性作用。生物醫(yī)藥是一個高度市場化的產(chǎn)業(yè)。在這個市場上，需要多個賣方和多個買方的參與，并在競爭中形成市場價格。市場的賣方就是眾多的創(chuàng)新藥企業(yè)。專利制度的設(shè)計就是激勵發(fā)明創(chuàng)造，激勵更多的創(chuàng)新型企業(yè)進(jìn)入市場。同時鼓勵企業(yè)挑戰(zhàn)專利，專利到期后允許仿制，促進(jìn)市場競爭。創(chuàng)新藥市場的買方包括患者、醫(yī)生、醫(yī)院、醫(yī)保機(jī)構(gòu)。患者作為最終消費(fèi)者，需要按醫(yī)生處方消費(fèi)。我國的醫(yī)生絕大部分在醫(yī)院執(zhí)業(yè)，創(chuàng)新藥采購權(quán)在醫(yī)院。為了平衡患者的醫(yī)藥費(fèi)負(fù)擔(dān)，由醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)代患者支付部分醫(yī)藥費(fèi)用。因此醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)就成為決定創(chuàng)新藥價格的一支重要力量。

一個買方壟斷的市場，一定會把創(chuàng)新藥打到地板價。如果保險公司多家競爭，是否為創(chuàng)新藥支付就會成為吸引投保人的一個重要手段。培育出一個多家買方的市場，有利于促進(jìn)創(chuàng)新藥市場的充分競爭，有利于更好地實(shí)現(xiàn)創(chuàng)新藥的臨床價值。

再次，發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險也是改革醫(yī)保制度的迫切需要。我國職工醫(yī)保制度脫胎于公費(fèi)醫(yī)療，存在諸多先天不足。發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險，有利于解決現(xiàn)行醫(yī)保制度下家庭成員待遇不一致、地區(qū)之間差別過大以及保障不足與大量結(jié)余的矛盾。

第四，發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險可以為創(chuàng)新藥支付開辟新的渠道。近幾年，國家努力解決創(chuàng)新藥發(fā)展的支付問題，但由于醫(yī)保資金數(shù)額有限，又面臨著老齡化、慢病管理、提高醫(yī)療服務(wù)價格的壓力，很難有更多的資金用于成批量上市創(chuàng)新藥的支付。發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險，可以增加醫(yī)保籌資，為創(chuàng)新藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)造新的發(fā)展空間。

如何發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險始終是促進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理的一件大事。自上世紀(jì)90年代建立職工基本醫(yī)療保險制度以來，商業(yè)健康險應(yīng)運(yùn)而生，但發(fā)展始終不溫不火，近兩年增速明顯放緩。截至2023年，我國商業(yè)健康險市場保費(fèi)規(guī)模已達(dá)9035億元，比上年增長4.4%。重疾險新單保費(fèi)收入已連續(xù)5年下滑，2023年收入預(yù)計僅有200億元。

發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險，要努力研究解決定位不清晰、數(shù)據(jù)獲得難、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督難、管理體制不順等諸多問題。我建議：

一、發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險需要培育出一個自費(fèi)市場。自費(fèi)市場的出現(xiàn)是商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展的前提。人們有了自己支付的壓力才會有參加商業(yè)醫(yī)療保險的愿望。在目前基本醫(yī)療保險資金有限的背景下，高價值藥品難以納入基本醫(yī)療保險，納入醫(yī)保支付目錄的創(chuàng)新藥價格被壓得過低又會影響創(chuàng)新，所以必須研究把創(chuàng)新藥醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與定價分開的可能性及具體方法，把創(chuàng)新藥定價權(quán)交給企業(yè)，穩(wěn)定市場預(yù)期，使創(chuàng)新藥成為一個能夠吸引優(yōu)質(zhì)資源向新質(zhì)生產(chǎn)力集聚的領(lǐng)域。同時要研究恢復(fù)醫(yī)院加價銷售創(chuàng)新藥的政策，補(bǔ)償醫(yī)院銷售創(chuàng)新藥的經(jīng)營成本，補(bǔ)償醫(yī)生和執(zhí)業(yè)藥師提供的藥事服務(wù)成本，減少醫(yī)院淘汰“老藥”的阻力。

創(chuàng)新藥是從無到有的發(fā)明。尊重專利市場獨(dú)占的權(quán)利，允許投資人獲得與投資風(fēng)險相匹配的回報，才能有源源不斷的資金投向生物醫(yī)藥這類高風(fēng)險的領(lǐng)域。

任何領(lǐng)域的創(chuàng)新都是有支付能力的群體為創(chuàng)新買單，這種科技創(chuàng)新帶來的技術(shù)進(jìn)步，終將惠及所有的消費(fèi)者。

二、發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險的目的是滿足人民群眾多層次醫(yī)療消費(fèi)需求。我國基本醫(yī)保覆蓋率已經(jīng)高達(dá)95%以上，城鄉(xiāng)職工和居民都是基本醫(yī)保的投保人，但基本醫(yī)?；I資數(shù)額有限，尤其是居民醫(yī)保人均籌資額不到職工醫(yī)保的1/6。發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險主要是面向中高收入階層，由醫(yī)保公司推出相應(yīng)的保險產(chǎn)品供投保人自愿選擇，滿足人們多層次的醫(yī)療需求。

三、發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險需要明確基本醫(yī)療保險支付的邊界。要明確基本醫(yī)療保險“?；尽钡膬?nèi)涵和外延?！氨；尽辈粦?yīng)該按照藥品價值區(qū)分，也不宜把高價值治療手段一概排除在基本醫(yī)保之外?；踞t(yī)保支付的應(yīng)該是投保人看普通門診、吃仿制藥及標(biāo)準(zhǔn)治療藥物、住普通病房的醫(yī)療費(fèi)用。商業(yè)醫(yī)保支付的應(yīng)當(dāng)是基本醫(yī)保報銷標(biāo)準(zhǔn)以外的治療費(fèi)用，即“看專家、吃好藥、住單間”等超出基本醫(yī)保支付后由個人負(fù)擔(dān)的差價。明確這個邊界，是商業(yè)保險公司評估收取保費(fèi)覆蓋風(fēng)險的前提。

四、發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險需要公開各類疾病發(fā)生率。各類疾病發(fā)生的數(shù)量是公共資源。了解各地區(qū)、各年齡段的各類疾病發(fā)生率，以及治療這些疾病的費(fèi)用，是商業(yè)保險公司給各類保險產(chǎn)品定價的基礎(chǔ)。有了疾病保險范圍和各類疾病發(fā)生率，保險公司才能在精算基礎(chǔ)上制定各類保險產(chǎn)品的價格，才能向投保人解釋各類保險產(chǎn)品定價的依據(jù)和覆蓋的風(fēng)險。沒有數(shù)據(jù)支撐的保險產(chǎn)品，很難動員投保人積極投保。過濾掉個人信息的醫(yī)療統(tǒng)計數(shù)據(jù)，不涉及個人隱私，也不涉及公共安全，應(yīng)該無條件向社會公開。

五、發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險需要公開藥品審評結(jié)論和數(shù)據(jù)。批準(zhǔn)創(chuàng)新藥上市，是基于創(chuàng)新藥具有填補(bǔ)臨床治療無藥可用的空白、比現(xiàn)有治療手段有明顯的臨床優(yōu)勢、有利于促進(jìn)臨床用藥的市場競爭實(shí)現(xiàn)藥品可及。每一種創(chuàng)新藥的批準(zhǔn)上市，都是醫(yī)學(xué)史上的重大事件，都意味著人類在與疾病抗?fàn)幹腥〉玫倪M(jìn)步。創(chuàng)新藥的審評結(jié)論和臨床試驗數(shù)據(jù)，是企業(yè)巨額投資取得的重大科研成果，為科學(xué)界、醫(yī)療界、制藥界所高度關(guān)注。所有通過雙盲隨機(jī)對照試驗支持適應(yīng)證結(jié)論的藥品，都是具有臨床意義的真創(chuàng)新，都應(yīng)該支持和鼓勵。應(yīng)當(dāng)按照2017年中辦國辦42號文件的要求，在創(chuàng)新藥批準(zhǔn)上市后，及時公開上市的審評結(jié)論和相關(guān)臨床試驗數(shù)據(jù)，促進(jìn)科學(xué)知識的普及，這也是落實(shí)二十屆三中全會“積極推進(jìn)首發(fā)經(jīng)濟(jì)”的實(shí)際行動。

六、發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險需要抓緊制定相關(guān)法律。醫(yī)療保險涉及投保人、承保人、醫(yī)療服務(wù)提供者之間的權(quán)利義務(wù)關(guān)系，必須依法規(guī)范。要明確商業(yè)醫(yī)療保險實(shí)行“即收即付、當(dāng)期平衡”的原則，限定回報率。結(jié)余率過高應(yīng)當(dāng)降低保費(fèi)，出現(xiàn)虧損應(yīng)當(dāng)提高保費(fèi)。商業(yè)醫(yī)療保險屬于健康費(fèi)用支出，繳納的醫(yī)療保險費(fèi)應(yīng)當(dāng)在稅前列支。這些都應(yīng)在法律中有所體現(xiàn)。沒有法律支撐的商業(yè)醫(yī)療保險，很難實(shí)現(xiàn)健康發(fā)展。

七、發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險需要加強(qiáng)專業(yè)監(jiān)管。醫(yī)療保險專業(yè)性強(qiáng)，需要專業(yè)部門監(jiān)管。應(yīng)當(dāng)推進(jìn)基本醫(yī)保“管辦分開”改革。要明確商業(yè)醫(yī)療保險的監(jiān)管部門，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保和商業(yè)醫(yī)保兩類保險無縫銜接，有序?qū)印?/p>

發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險是一件關(guān)系人民群眾健康利益、關(guān)系產(chǎn)業(yè)發(fā)展的大事，需要社會各界集思廣益，總結(jié)國內(nèi)外的經(jīng)驗，提出符合醫(yī)療保險規(guī)律的總體方案和相關(guān)政策，推動我國醫(yī)療保障領(lǐng)域的重大變革，并以此為契機(jī)推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥的協(xié)同發(fā)展和治理。

我們國家經(jīng)濟(jì)發(fā)展很不均衡，醫(yī)?；I資、醫(yī)院管理地區(qū)之間存在較大差異，應(yīng)當(dāng)鼓勵有條件、有意愿的地方改革不符合新質(zhì)生產(chǎn)力發(fā)展的體制機(jī)制障礙，先行先試，為全國的改革積累經(jīng)驗。哪個地區(qū)率先解決醫(yī)保支付問題，率先解決創(chuàng)新藥定價和醫(yī)院加價銷售問題，哪個地區(qū)就一定能夠成為吸引創(chuàng)新藥投資的高地。

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